Geert Paes
Forum Gegeven Antwoorden
-
He Lynn,
Ja, met normale galzuren kan je PSS uitsluiten!
Vooral nu eerst voedselgerelateerd uitsluiten, want kans dat het voedselallergie is, is heel groot gezien de leeftijd!
Succes ermee en hou ons op de hoogte!
Geert
-
He Lynn,
Moeilijk met zo n gevalletjes! Het is een maltezer kruising en bij maltezers zien we vaak microvasculaire dysplasie (MVD). Maar ze kunnen uiteraard ook een PSS hebben. Het onderscheid is belangrijk want bij MVD ga je vaak weinig tot geen klinische klachten zien en het wordt vaak als een toevalsbevinding gevonden. Bovendien is er geen chirurgische behandeling voor MVD, terwijl we bij PSS wel chirurgische kunnen behandelen.
MVD kan enkel op basis van een leverbiopt bevestigd worden. Het kan heel goed zijn dat deze hond een chronische enteropathie heeft (food responsive vs steroid responsive) met bijkomend MVD en dat je de MVD gewoon als toeval hebt gevonden. Maar het kan natuurlijk ook zijn dat deze hond een PSS heeft en dat de maagdarmklachten het gevolg zijn van de PSS.
Om een PSS uit te sluiten, kan je twee dingen doen:
1) abdominal CT scan –> zou ik zeker aanraden indien de echo door een specialist is gebeurd en deze toch iets van indicaties heeft voor een PSS (zoals kleine lever, veranderingen in de portale bloedvloei etc –> een goede radioloog kan je op basis van echo meestal wel zeggen of een PSS waarschijnlijk is of niet).
2) Protein C bepaling. Protein C is typisch verlaagd (<70%) bij dieren met een PSS en normaal (>70%) bij dieren met MVD. Helaas denk ik dat je protein C alleen maar bij Cornell University kan bepalen: Protein C | Cornell University College of Veterinary Medicine Ik stuur het vanuit Canada altijd naar daar op. Het is een eenvoudige bloedtest, maar het plasma moet wel gekoeld verstuurd worden en moet gekoeld aankomen anders is je test niet betrouwbaar. Ik heb even gevraagd aan een collega in Gent of zij weet of je het ook ergens in Europa kan laten bepalen. Ik zal het je laten weten!
Indien het hier niet om een PSS gaat dan is het eerste dat je moet gaan uitsluiten een food responsive enteropathy (voedselallergie). Bij zo n jonge hond, na het uitsluiten van infecties, is dat het meest waarschijnlijke. Hij is nog jonger dan een jaar dus niet alle hypoallergene diëten mogen op deze leeftijd. Kijk hier even voor wat wel mag (onderaan pagina): Alles over Diervoeding – Interview met Dr. Esther Hagen-Plantinga (OVT’s Zomergasten) – Online Vet Training
Purina HA is altijd een goede keuze. Zorg dat de eigenaars NIETS anders geeft gedurende 6 weken. Is het niet beter met het dieet en je bent zeker dat het niet om een PSS gaat dan zou ik nog een basaal cortisol doen om atypische addison uit te sluiten en daarna is de volgende stap bioptname maagdarmkanaal (kan endoscopisch) en dan evt prednisolone opstarten. Een antibioticum trial doen we niet meer. Antibiotica responsieve diarree is echt heel zelden en vooral iets om aan te denken bij grote hondenrassen (bv. de herders), maar bij dit hondje is het zeer weinig waarschijnlijk dat metrobactin op lange termijn zal helpen + je loopt er het risico mee dat je erge dysbiose gaat veroorzaken waardoor er op termijn nog meer problemen ontstaan.
Groetjes,
Geert
-
Hi Vasilis,
You really think like an internist! I love it 🙂
I think that you are bang on again: possible causes for me in this case would also indeed be a) hypercalcemia b) atypical addison s disease c) primary polydipsia d) diabetes insipidus (although they usually tend to have a lower USG, but it can always be a partial DI which could result in a slightly higher USG) e) chronic pyelonephritis (in this case with an e.coli –> we know that e.coli infections can cause a nephrogenic diabetes insipidus) f) liver related (would never fully rule this out, but seems to be less likely).
I usually like to rule out addison s, liver disease and hypercalcemia first, so would do a resting cortisol, calcium measurement and bile acid panel (pre and post) first. If this comes back normal then I would do a trial of desmopressin and see what happens with that. If no response, then you are either dealing with a nephrogenic DI, primary polydipsia or a chronic pyelonephritis (although with no severe inflammatory leukogram, normal kidney values, no changes on abdominal US I agree with you that it is highly unlikely). Oh, do you have an SDMA in this dog?? If not, would also include that. In theory, early onset renal disease can also give PUPD and isostenuric urine. Most often though, you would not expect them to become so polydipsic in the super early stages of CKD.
Did the prostate look completely normal on US?? Because with a male intact dog a prostatitis is also something to consider. I would have expected in this case to have a positive urine culture though. But if any changes in the prostate on US then I would do FNAs and also do culture on one of those FNAs.
Keep us posted!!
Geert
-
He Sofie,
Ik ben het met je eens dat het met een UPC hoger dan 2 vaak onwaarschijnlijk is dat dit puur afkomstig is van een actief sediment. Dat gezegd zijnde zou ik toch wel eerst even bij deze hond onderzoeken of het toch niet met dat sediment te maken heeft. Er is toch wel sprake van wat pyurie, dus ik zou zeker wel een urinecultuur aanraden. Moest die positief zijn dan eerst behandelen voor infectie en zien wat er daarna gebeurt. Is die negatief dan toch met de eigenaars praten om echo van nieren, blaas, urethra te doen om toch zeker te zijn dat er niets aanwezig is dat die pyurie/proteïnurie veroorzaakt (steentjes, tumor, poliep).
Wat betreft prerenale oorzaken is het vooral neoplasie zoals multiple myeloma waar we aan denken. Vaak hebben deze dieren wel ook bijkomende klachten. Ze kunnen ook hypercalcemie hebben.
Hypertensie kan ook een milde-matige proteïnurie veroorzaken, dus ik zou zeker ook de bloeddruk bepalen bij deze oudere hond.
Moest hier allemaal niets uitkomen dan zou ik de e/c-ratio sowieso monitoren bij deze hond en gezien het gewichtsverlies toch wel significant is bij deze hond en het een oudere hond betreft toch ook met de eigenaar bespreken om verdere opwerking voor gewichtsverlies: ontlastingsonderzoek, echo abdomen, rx thorax te doen.
Hopelijk kan je hiermee verder!
Geert
-
He Hilde,
Joachim vraagt of je een foto kan posten? Altijd gemakkelijker om advies te geven als we kunnen zien hoe het eruit ziet!
Groetjes,
Geert
-
Gaelle!!! Wat een gevalletje!!! Ik wilde al eerder antwoorden, maar deze week is het me gewoon niet eerder gelukt.
Moeilijk, moelijk, want natuurlijk met dat hij nu reeds enige tijd op prednisolone staat, is het zo moeilijk om nog een volledig eerlijk beeld te krijgen. Hier zijn mijn bedenkingen:
1) Kan dit een atypische addison zijn? Ik denk dat dat zeker een mogelijkheid is. De jonge leeftijd past er bij en de milde niet regeneratieve anemie en het feit dat deze toch wel zieke hond voor de pred nooit een heel duidelijk stress leukogram vertoonde, past er zeker bij. De klinische verbetering met de pred uiteraard ook. Wat mij een beetje stoort, is: a) het feit dat hij nooit lymfocytose heeft gehad (ongeveer 80% van addison honden hebben een lymfocytose, maar goed, dat wil dus ook zeggen dat 20% geen lymfocytose heeft, dus het kan) b) het feit dat zijn hct niet volledig normaliseert met de pred (tenzij hij bijkomend door zijn addison toch ook wat maagdarmbloedverlies heeft) c) het feit dat deze hond precies veel hogere dosissen dan gewone fysiologische dosis prednisolone (fysiologische dosis is max 0.1 mg/kg 2x/dag) nodig heeft om goed te zijn (of ben ik fout en was deze hond ook goed met een heel lage dosis pred??) d) die hyperglobulinemie (die in het begin toch echt wel zeer uitgesproken was. Als je hem wil testen voor addison dan zal hij minstens een maand van de pred af moeten zijn. Wat je wel kan doen, is de pred dosis gewoon langzaam afbouwen en kijken of deze hond goed blijft. Zoals gezegd, als het een addison is dan zou hij in principe niet veel meer nodig moeten hebben dan 0.1 mg/kg 2x/dag en dan zou je hiermee ook verwachten dat de anemie volledig herstelt.
2) Kan het iets infectieus zijn? Gezien waar jij je bevindt en gezien de uitgesproken hyperglobulinemie denk ik dat dat in het begin voor mij zeker de #1 verdachte was. Maar ondertussen is het duidelijk dat deze hond met immunosuppressieve dosissen van pred enorm opknapt, waardoor iets puur infectieus dan weer minder waarschijnlijk lijkt. Ook zie je dat met de pred zijn hyperglobulinemie verbeterd is, dus puur iets infectieus lijkt me ook daarom minder waarschijnlijk. Dat gezegd zijnde kan een infectie natuurlijk altijd aanleiding geven tot een secundaire immuunreactie, dus volledig uitsluiten zou ik het zeker niet. Ter volledigheid zou ik bij deze hond dan ook serologie voor Leishmania en PCR voor babesia doen (uitstrijkje voor babesia heeft lagere gevoeligheid en kan vals negatief zijn). De 4dX kan in het heel acute stadium ook vals negatief zijn, maar je hebt hem gedaan toen de hond toch al een tijdje ziek was, dus ik denk dat je dat negatief resultaat wel kan vertrouwen.
3) Kan dit een IMHA zijn? Zeg nooit nooit, maar voor mij past het toch niet helemaal met het verhaal. Ik heb er wel al gezien die niet suuuuper laag gaan in hematocriet, maar om echt boven de 30% te blijven, nooit regeneratief te zijn, geen hyperbilirubinemie of andere zaken die op hemolyse wijzen. Hij is dan echt wel heel erg atypisch 😉 Ik ben het met Bieke eens dat verder testen ervoor wel nuttig zou zijn, maar ik vrees dat je testen enorm beinvloed zullen worden door de pred. Autoagglut en osmotische resistentie zullen vrij snel negatief worden met pred. Ik heb afgelopen jaar wel een lezing gezien door Urs Giger (een hematologie god ;-)) en die zei wel dat zij een studie hadden gedaan waarbij ze zagen dat de coombs test wel heel lang positief blijft (zelfs bij honden die succesvol behandeld werden met pred). Als je dus nog een test zou willen doen dan zou ik voor de coombs gaan. Maar ik denk dat IMHA niet erg waarschijnlijk is. Ik denk wel dat het bij deze hond ook evt om iets anders immuungemedieerd zou kunnen gaan. Bv. een polyarthritis ofzo? Hij had toch wat milde koorts. De hyperglobulinemie. De drastische respons op pred. Het verhaal van algemeen niet goed. Was er iets in het verhaal van niet graag willen bewegen of was de hond qua bewegingen gewoon helemaal kiplekker? Soit, ik denk dat iets immuungemedieerd zeker mogelijk is. Of het nu een IMHA is of iets anders immuungemedieerd.
Soit dat zijn mijn bedenkingen, maar de vraag is natuurlijk wat ga je doen met deze hond?? Ik vermoed dat hij ondertussen niet meer staat op de pred 2 mg/kg 2x/dag? Op zo n hoge dosis hou ik (zeker de grote hondenrassen) ze nooit langer dan 5 dagen ofzo. Op de 2 mg/kg 1x/dag kan je ze evt wel iets langer houden (bv 2 tot 3 weken). Ook even leuk om te weten is dat een studie heeft aangetoond dat de neveneffecten van pred minder uitgesproken zijn wanneer je het 1 keer per dag geeft ipv 2 keer. Ik zou de hematologie en biochemie opvolgen. Moest die milde anemie bij de volgende bloedname nog steeds aanwezig zijn dan zou ik wel een occulte bloedtest op de ontlasting doen en/of omeprazole 1 mg/kg 2x/dag aan behandeling toevoegen gewoon om te kijken of dat een verschil maakt in de anemie. Ik zou dan verder proberen om die prednisolone heel traag af te bouwen. Ik zou het waarschijnlijk iets sneller doen dan dat ik normaal doe bij een IMHA waar ik echt 100% zeker ben dat het om een IMHA gaat (dan bouw ik meestal slechts elke 3 weken af met zo n 20%). In dit geval zou ik misschien eerder elke 2 weken afbouwen, maar dan ook wel heel traag (20% max). En dan gewoon heel goed kijken wat er gebeurt met de hond. Hervalt hij terug terwijl hij nog op een relatief hoge dosis pred staat dan kan je addison eigenlijk uitsluiten. Op het moment dat hij hervalt, zou ik dan echt verder testen: bloeduitstrijkje (sfero s, andere afwijkingen?), autoaggl, ROFT, coombs, urineonderzoek, CRP (vind ik altijd fijn om ook te hebben mom mee de respons op behandeling op te volgen), gewrichten goed voelen en evt aanprikken, urineonderzoek, globulines en indien gestegen eiwitelectroforese etc.
Hopelijk hervalt hij niet en kan je hem langzaam afbouwen. Als hij nog perfect is met de fysiologische dosis pred dan zou ik hem daar een tijdje op houden (bv een maand ofzo) en na die maand toch eens kijken wat hij doet zonder pred. Wordt hij onmiddellijk weer slecht dan zou ik hem onmiddellijk weer op de fysiologische dosis plaatsen en kijken wat er gebeurt. Bij een atypische addison loop je niet het risico dat ze een levensbedreigende addison crisis zullen hebben, want die crisis is het gevolg van het minderalocortico tekort. Bij een atypische addison zie je eerder vage klachten van algemeen niet goed zijn. Deze honden zijn niet goed, maar ze zijn niet doodziek. Moest hij met de fysiologische dosis pred dan weer goed zijn dan denk ik dat je je addison antwoord hebt. In dat geval is het aangeraden om zijn electrolyten het eerste jaar elke 3 maanden en daarna elke 6 maanden op te volgen omdat het kan zijn dat hij een volledige addison met electrolytafwijkingen kan worden.
Hahaha, jij doet een lang bericht, je krijgt een lang bericht terug 😉
Hopelijk kan je hiermee verder!
Groetjes,
Geert
-
He Rianne,
Ik stuur je vraag even door naar Esther Hagen-Plantinga.
Zij antwoordt normaal heel snel!
Groetjes,
Geert
-
He Hilde,
Ik ben helaas de laatste persoon die hier een nuttig antwoord op kan geven en onze chirurg, Joachim Proot, is net een weekje met verlof. Hij zal hier zeker na zijn verlof op antwoorden, maar ik zal al even voor je kijken of ik misschien een sneller antwoord kan bekomen via Hilde De Rooster die de cursus over wondverzorging heeft gegeven.
Misschien kan in tussentijd al een van je collega s helpen? Ik copy/paste het daarom ook even op het forum – moeilijke klinische cases – want daar krijgen de mensen een melding van dat er iets op het forum gepost werd.
To be continued ..
Geert
-
He Hilde,
Ik ben helaas de laatste persoon die hier een nuttig antwoord op kan geven 😉 en onze chirurg, Joachim Proot, is net een weekje met verlof. Hij zal hier zeker na zijn verlof op antwoorden, maar ik zal al even voor je kijken of ik misschien een sneller antwoord kan bekomen via Hilde De Rooster die de cursus over wondverzorging heeft gegeven.
Misschien kan in tussentijd al een van je collega s helpen? Ik copy/paste het daarom ook even op het forum – moeilijke klinische cases – want daar krijgen de mensen een melding van dat er iets op het forum gepost werd.
To be continued ..
Geert
-
He Lynn,
Ik vraag me af of dit bloedbeeld wel zo erg is als het machine toont.
Als je gaat kijken naar het cytogram (de grafiekjes onderaan) dan lijken er toch wel behoorlijk wat plaatjes aanwezig te zijn. Ik denk dat er hier sprake is van plaatjesaggregatie. De anemie is ook heel sterk regeneratief, wat wil zeggen dat het beenmerg van deze hond iets aan het doen is.Bij een chronische ehrlichia infectie kunnen we zien dat ze volledige beenmergonderdrukking krijgen met pancytopenie tot gevolg, maar dat lijkt het hier niet te zijn (gelukkig maar!). Allez, durf ik volledig uit te sluiten dat de ehrlichia in het beenmerg zit? Nee. Maar het lijkt wel minder waarschijnlijk.
Ik zou aanraden om of zelf een bloeduitstrijkje te bekijken (zie cursus over stollingsstoornissen of die over anemie waarin uitgelegd wordt hoe je thrombocyten kan tellen en kan kijken voor thrombocytenaggregaten). Het zou me niet verbazen dat er hier veel aggregaten aanwezig zullen zijn.
Natuurlijk is dan wel de vraag waarom deze hond een sterk regeneratieve anemie heeft. Mogelijke onderliggende oorzaken daarvoor zijn hemolyse of bloedverlies. Even goed navragen of er iets van melena is of bloed bij de ontlasting? Ook sowieso een urineonderzoek doen om te kijken of er rode bloedcellen of hemoglobine in de urine zit. Verder wil je ook weten of er sprake is van proteïnurie. Verder zou ik ook biochemie doen zodat je weet of het bilirubine gestegen is (wijst op hemolyse) of de eiwitten gedaald zijn (wijst op bloedverlies). En bijkomend zou ik ook een osmotische fragiliteitstest, coombs test en autoagglutinatie doen om te zien of je hier moet denken in de richting van immuungemedieerde hemolytische anemie (IMHA). Zie onder protocollen het protocol over de diagnose van IMHA. Dit legt stap voor stap uit hoe je alle testen gemakkelijk zelf kan uitvoeren.
Ik zou zeker ook nog eens de leishmania serologie doen om te kijken hoe hoog de titer is. Mogelijk speelt hier een actieve leishmania infectie meer dan een ehrlichia infectie. Je kan ook een ehrlichia PCR doen om te kijken of die nu negatief is (wat je ergens wel zou verwachten na je behandeling). En ter volledigheid zou ik in dit geval (toch ook al een oudere hond) echo abdomen doen en de milt en lever aanprikken voor cytologie (en idealiter ook voor Leishmania PCR). En als je ook nog RX thorax zou mogen doen dan zou het helemaal fantastisch zijn 😉
Kortom, ik zou me niet te veel focussen op het bloedbeeld en de ehrlichia infectie alleen, maar toch even verder kijken of er niet nog meer speelt.
Moeilijk gevalletje! Hou ons op de hoogte.
Geert
-
Hi Vasilis,
No problem that you write in English! The radiographs unfortunately are a bit hard to see, because they show up pretty small and I cannot make them bigger. But from what I can see, I think that you are right about your findings. In the x-rays we see a mild collapse of the trachea at the thoracic inlet. We have to keep in mind that x-rays often underestimate tracheal collapse because they are static and the collapse is often dynamic. If you have a fluoroscope accessible at your clinic then you could quickly do a fluorscopic exam to get a bit more info on the trachea. If this is not possible then I would keep in mind that at least part of the cough in this dog will likely be contributed to tracheal collapse. Other than that, I agree with you that chronic bronchitis is definitely an important differential in this dog. And as you say, neoplasia cannot be ruled out of course, but it seems less likely. I think bronchopneumonia is less likely in this dog. I agree with you that in the ideal world you would like to do a bronchoscopy with BAL (this would also allow you to see if there is tracheal collapse and to what degree, if there is bronchial collapse, to see what type of inflammation is present, to do a culture and a respiratory PCR panel to rule out infectious causes). If money is no issue then combining it with a thoracic CT scan would be perfect! If you just have money to do one of them, then in this dog I would chose for the bronchoscopy and BAL with cytology on the BAL fluid, a brush cytology, culture, respiratory PCR panel and PCR for angiostrongylus.
If there is no money to do these diagnostics then I would do ad minimum (as you suggest yourself) a CBC and CRP. If no inflammatory leucogram and CRP is normal then a bronchopneumonia is highly unlikely. I would then also do a fecal Baermann or treat the dog for possible angiostrongylus vasorum infection either with advocate or fenbedazole.
I think it is not wrong (if the owner is reluctant to do further diagnostics) to do a treatment trial for possible tracheal collapse and/or chronic bronchitis. Luckily the treatment is very comparable. This is what I usually recommend:
– Reducing stress and excitement as much as possible
– Using a harness instead of a neck collar reduces direct stimulation and compression of the trachea.
– Encouraging weight loss is one of the single most important strategies for reducing clinical signs in dogs with airway collapse.
– Cough suppressants: hydrocodone (0.22 mg/kg by mouth 2–4 times a day) and butorphanol (0.55 mg/kg by mouth 2–4 times a day)
– Corticosteroids: I prefer working with inhaled steroids such as fluticasone BID
– Bronchodilator such as terbutaline or theophylline (possible side effects that the owner should be aware of are nervousness, agitation, restlessness)
You could start the dog on this and evaluate after 4-6 weeks how things are going. Chances are high that the dog will feel quite a bit better. I always tell the owner that it is unlikely that we will get them completely free of coughing, but that an improvement of 60% (in the really bad cases) to 90% is what we are aiming for.
In conclusion, I think that you were 100% on the right track and that you had a very solid plan in place!
Keep us posted on how things develop with this dog!
Geert
-
Absoluut, Heyken! En je hebt toch voor een diagnose gezorgd, dus goed gedaan!
-
He Heyken,
Bedankt om ons op de hoogte te houden!! Arm katje! Wel heel fijn dat je tot een diagnose bent gekomen. Altijd frustrerend om geen diagnose te hebben.
Ik moet mijn excuses aanbieden, want ik had bij je initële vraag vnl gekeken naar je vraag ivm of dieet goed was om te geven aan een hyperT4 kat. Ik ben nu terug naar je vraag gegaan en zie nu pas dat de leverwaarden voor de hyperT4 behandeling al erg hoog waren bij deze kat (ik dacht dat ze pas echt significant gestegen waren na de behandeling met methimazole). Uiteraard zien we wel vaker bij hyperT4 katten dat de leverwaarden gestegen zijn, maar bij deze kat vond ik ze toch wel al behoorlijk hoog om puur door de hyperT4 te komen. Op dat moment doe ik meestal 2 dingen
1) Ik kijk naar hoe de kat op dat moment is: is het een typisch verhaal van hyperT4 met polyfagie, PUPD, een kat die algemeen levendig (of zelfs te levendig ;-)) is –> als het een typische presentatie is van hyperT4 dan behandel is ze voor de hyperT4 en volg de leverwaarden op
2) Is het geen typische presentatie van hyperT4 en is het eerder een kat met wat verminderde eetlust of meer lethargisch dan normaal dan zou ik in dit geval wel met de eigenaar bespreken dat het mogelijk is dat er toch meer speelt dan enkel en alleen de hyperT4.
Wat jammer voor jullie dat ze in Toulouse geen radioactief jood doen!! Vervelend dat dat geen optie is (of ja, wel een optie, maar dan moeten de eigenaars ver reizen).
Nogmaals bedankt om de afloop van dit katje met ons te delen! Goed dat je je buikgevoel hebt gevolgd en bent gaan verder kijken bij deze kat!
Groetjes,
Geert
-
He Heyken,
Bedankt om ons op de hoogte te houden!!
Interessant!! Ik heb van Esther Plantinga (voedingsdeskundige) wel gehoord dat allergie tov rijst mogelijk is. Om die reden gebruik ik dan ook geen rijst als ik voor een hypoallergeen huishouddieet ga, maar ik heb nog nooit uitgetest of rijst zelf nu een probleem is of niet. Ik ben heel benieuwd of het goed blijft gaan bij deze hond! Ik duim! Moest het verhaal nog een staartje krijgen, laat het dan zeker even weten.
Veel succes er nog mee!
Geert
-
He Joke,
Sorry voor het late antwoord! Ik heb ondertussen voor je gevonden dat je hypertone NaCl per 4 zakken kan bestellen bij Covetrus aan euro 106.10 (productnaam HYPERTONIC 72MG/ML 4X3L).
Hopelijk komt dat toch wat goedkoper uit dan dat je het per 10 zakken moet bestellen. Ik denk dat de houdbaarheid van die zakken ook wel een paar jaar is.
Groetjes,
Geert
