Geert Paes
Forum Gegeven Antwoorden
-
He Catherine,
Galstenen komen niet zo heel vaak voor bij honden en heel vaak zijn ze een toevalsbevinding en niet geassocieerd met klinische klachten. De vraag bij galstenen is altijd of er een onderliggende reden is waarom het dier galstenen aanmaakt. Dit kan bv. onderliggende chronische inflammatie of infectie van lever/galwegen, ductal malformatie, neoplasie etc. Maar ook hyperlipidemie kan predisponeren tot het ontwikkelen van galstenen. Het grootste risico met galstenen is dat ze heel vaak geassocieerd zijn met infectie (ze kunnen het gevolg zijn van een cholecystitis, maar ze kunnen ook leiden tot cholecystitis) met als risico mogelijke sepsis, maar uiteraard ook als risico mogelijke galblaasruptuur.
In de ideale wereld zou je bij deze hond dus het beste een cholecystectomie doen en op dat moment de galblaas histopathologisch laten onderzoeken, maar ook een paar bioptjes van de lever nemen voor histopathologie. Verder is het op dit moment belangrijk om een cultuur te doen (anaeroob en aeroob) en dit het beste op 1) de gecrushte galsteen 2) een deeltje van de galblaaswand 3) gal (het liefste ingedikte gal die je afschraapt van de wal). Dan weet je of er 1) een onderliggend probleem is 2) of er infectie aanwezig is en loop je niet meer het risico op een mogelijk galwegruptuur.
Moest de eigenaar dat niet zien zitten dan zijn er wel gevalletjes beschreven die medicamenteus behandeld werden en onder controle bleven. Ik heb in bijlage in interessante retrospectieve studie toegevoegd, waarin je zal zien dat sommige honden enkel medicamenteus behandeld werden.
Hierbij wordt dan meestal voor ursochol gegaan aan 15-25 mg/kg verdeeld over twee keer per dag MET ETEN. Ik geef aan deze dieren meestal ook nog SAMe (bv. zentonyl) bij. Belangrijk om SAMe altijd op NUCTHERE maag te geven. Evt kan je er ook nog vit E 10 IU/kg/dag aan toevoegen.
Wat dieet betreft: ik zou sowieso aanraden om bij deze hond (na 12 uur vasten) het cholesterol en triglyceride te gaan meten. Zijn deze gestegen (en je kan het in principe ook doen als ze normaal zijn) dan zou ik deze hond sowieso op een low fat dieet plaatsen. Heeft hij echt hyperlipidemie dan zou ik ook wel zeker nagaan dat er geen onderliggende oorzaak voor aanwezig is (bv. hypothyroidie, hyperadrenocorticisme –> alleen maar testen voor hyperadrenocorticisme als hij er ook effectief klinische klachten van heeft).
Misschien heeft iemand anders nog iets toe te voegen!
Groetjes,
Geert
-
He Caroline,
Het probleem met de FreeStyle libre sensor die niet meer werkt na een paar dagen heb ik helaas ook al voorgehad. Geen idee waarom dit het geval is, maar ik vermoed dat bij deze dieren het kleine cathedertje dat vanuit de sensor onderhuids gaat niet meer goed zit. Onze patienten bewegen uiteraard veel meer dan mensen, die zo n sensor op een arm hebben, bewegen. Het is wel heel vervelend wanneer dat gebeurt. Ik vertel dan ook meestal aan mijn eigenaars dat ik heel blij ben als we aan 5 dagen geraken (dat vind ik echt al mooi!) en dat alles extra gewoon een bonus is. Als ze zich daarbij bedenken dat ze zoveel informatie NOOIT zouden kunnen bekomen door zelf de kat te prikken (want laten we eerlijk zijn dat is al intensief om 24 uur te doen, laat staan dat je het meerdere dagen na elkaar doet) dan vinden de meeste mensen het toch evenzeer nog de moeite waard om een sensor te laten plaatsen. Gewoon belangrijk dat de verwachtingen niet te hoog zijn en dat ze weten dat ook al kan zo n sensor officieel 14 dagen werken dat dit in praktijk echt quasi nooit het geval is. Zorgen dat je goed veel huidlijm gebruikt en de sensor plaatsen waar er niet te veel beweging is (bv. zijkant van nek met dan een kraagje of verbandje errond of bij honden tussen de schouderbladen) kan wel zeker helpen, maar zelfs als je alles perfect doet, is het nog mogelijk dat je sensor niet langer dan een kleine week werkt.
Wat de curves van deze kat betreft: ik denk persoonlijk dat het weinig waarschijnlijk is dat dit om somogyi gaat. Sowieso is somogyi niet iets dat we super frequent zien bij katten. Verder bestaat er ook nog steeds veel discussie over of somogyi nu wel effectief bestaat of niet (in de humane geneeskunde zijn ze er niet van overtuigd). We zien het bij katten zeker wel, maar het is nog niet helemaal duidelijk of de rebound hyperglycemie (zoals die genoemd wordt) nu werkelijk een gevolg is van te lage glucose waarden of dat er gewoon een vorm van insulineresistentie in de ochtend aanwezig is doordat er op dat moment hogere groeihormoon gehaltes geproduceerd worden. Soit, wat het ook is, kunnen we zeker wel zien dat dieren zeer laag in glucose gaan en vervolgens zeer hoog gaan en dat het glucose dan ook 24 uur of zelfs langer hoog blijft met minimale respons op insuline injecties. Jouw curves zien er zo ook wel uit, maar de kat zakt effectief wel nooit super laag, waardoor het me minder waarschijnlijk lijkt dat het hier gaat om een rebound hyperglycemie in respons op hypoglycemie (en dus een te hoge insuline dosis). Want, waarom ontwikkelen die dieren een rebound hyperglycemie? Omdat erge hypoglycemie hormonen als adrenaline, cortisol etc doen vrijkomen die zorgen dat het glucose stijgt. Deze kat zakt gewoon mooi binnen de normaalwaarden en tenzij dat je sensor het niet goed meet, zou je dus niet verwachten dat er hier een rebound hyperglycemie optreedt door vrijstelling van die stress hormonen. Sowieso zijn de sensors ook zodanig gemaakt dat ze de glucose waarden een beetje onderschatten –> dit omdat ze natuurlijk willen dat ze zo veilig mogelijk zijn en dat ze zeker hypoglycemie zullen oppikken. De kans is dus groot dat de effectieve glucosewaarden van deze kat nog een beetje hoger liggen. Ik kan ook niet goed verklaren waarom dat de curve de dag nadat ze even wat dieper gezakt is voortdurend hoog is, maar we weten dat we enorm veel dag tot dag variatie kunnen zien met curves, dus het kan ook gewoon toeval zijn dat we dit zien.
Wat voor insuline krijgt deze kat? Want ik denk dat de kans groot is dat deze kat gewoon een langerwerkend insuline nodig heeft. Als ze caninsuline krijgt, zou je met prozinc kunnen proberen. Als ze prozinc krijgt dan zou ik onmiddellijk voor lanthus gaan (ik werk sowieso graag met lanthus bij katten).
Als je toch bang bent voor somogyi dan zou je natuurlijk ook de dosis insuline kunnen verlagen en dan even kijken wat er gebeurt met de glucose curve (best dan sowieso een sensor zodat je even goed kan zien wat er gebeurt). Zie je dat de curve hiermee helemaal niet verbetert dan weet je ook dat het hier niet om een somogyi gaat.
Sowieso ook heel belangrijk (indien nog niet het geval) dat deze kat een diabetes voeding krijgt. Want de foute voeding kan ook een enorme invloed hebben op je curve.
Veel succes ermee!
Geert
-
He Audrey,
Eerst en vooral: ik denk dat ik mij jou nog herinner van in Merelbeke! Altijd leuk om elkaar (al is het online ;-)) nog eens tegen het lijf te lopen!
Pffff … geen gemakkelijk gevalletje. En met een eigenaar die kostenbeperkt is, wordt het moeilijk om te doen wet je eigenlijk moet doen. Ik vind het heel erg moeilijk om bij deze kat onmiddellijk 1 ziekte te zeggen die alle klachten en bevindingen kan verklaren!
Gezien de dilatatie van de levervenen (en op dat beeld lijkt ook de diameter van de vena cava vergroot te zijn) en het vrije buikvocht (zeker als het effectief chyle is of een gemodificeerd transudaat is – zie verder) is het zeer goed mogelijk dat deze kat RECHTER hartfalen heeft. Maar rechter hartfalen is niet iets dat we heel vaak zien bij katten (ze krijgen eerder linker hartfalen). Heb je iets van pericardiale effusie gezien bij deze kat? Pericardiale effusie zou zeker goed kunnen verklaren waarom er rechter hartfalen is. Op het ene beeld dat je van het hart hebt bijgevoegd, kan ik geen pericardiale effusie zien, maar soms is het gemakkelijker om dit te gaan vaststellen op een short axis beeld. En is hartworm een mogelijkheid bij deze kat (waar is ze van afkomstig of heeft ze ooit gereisd?) In uitzonderlijke gevallen kunnen we ook bicavitair hartfalen zien bv. tgv. dilatorische cardiomyopathie, maar ook dit is zeldzaam. Ik zou bij deze kat zeker en vast aanraden om een volledige echocardio te laten doen. Je moet echt weten wat er zich in dit hart afspeelt.
Maar enkel en alleen met hartziekte kan je niet alles verklaren bij deze kat. Vooral de zeer uitgesproken anemie is niet iets dat je kan verklaren met hartziekte en de vraag is uiteraard waarom deze kat zo anemisch is. Een neoplasie is zeker en vast iets om aan te denken bij deze kat. Een lymfoma staat daarbij voor mij behoorlijk hoog op het lijstje. Omdat een lymfoom zowat overal kan zitten, inclusief het hart, beenmerg etc. Ik zou bij deze kat dan zeker ook verder op zoek gaan naar een mogelijke neoplasie.
Ik zou concreet het volgende allemaal doen bij deze kat:
– Bloeduitstrijkje bekijken: voor een aantal redenen: kijken of de anemie tekens vertoont van regeneratief te zijn, kijken of er abnormale cellen aanwezig zijn (bv. atypische lymfocyten/lymfoblasten), kijken of er indicaties zijn voor immuungemedieerde hemolyse (ghost cellen, sferocyten –> opgelet: sferocyten zijn moeilijk te identificeren bij katten omdat hun rode bloedcellen sowieso al kleiner en ronder zijn).
– Auto agglutinatie, osmotische resistentietest en coombs test: indicaties voor immungemedieerde hemolyse (IMHA)? Als er bij deze kat sprake is van IMHA dan zal die hoogstwaarschijnlijk secundair zijn, maar dan heb je tenminste een verklaring voor waarom de hematocriet zo laag is.
– Fijne naaldaspiraten van de nieren: grote hyperechogene nieren kunnen we zeker zien bij lymfoma.
– Evt fijne naaldaspiraten van abdominale lymfeknopen herhalen
– Buikvocht volledig analyseren indien nog niet gedaan: celtelling, eiwitgehalte bepalen en cytologie zeker ook op afgecentrifugeerd staal (ik vermoed dat je dit al gedaan hebt). Om te bevestigen dat het chyle is, bepaal je best ook het triglyceride gehalte in het vocht en bloed –> bij chyle is dit typisch zeer hoog. Cytologie van chyle toont meestal lymfocyten met weinig macrofagen en weinig neutrofielen. Om je vraag te beantwoorden over of dit nog carcinomatose kan zijn: ik denk dat dat in principe niet uitgesloten kan worden, maar wel minder waarschijnlijk is. Vaak haal je dat toch uit de cytologie (zeker als je het staal afgecentrifugeerd hebt en cytologie van het sediment doet). Ook kan je met carcinomatose weer niet alles verklaren (afwijkingen thv hart, erge anemie). Mij lijkt iets als lymfoom meer waarschijnlijk.
Evt zou je ook nog aan FIP kunnen denken bij deze kat gezien de grote nieren, het verhoogde globuline en het buikvocht. Je zou dus ook nog evt een rivalta s test op het vocht kunnen doen. Als die positief is dan zou je nog een PCR test voor corona/FIP bij Idexx kunnen laten doen.– Pancreas aanprikken voor cytologie
– Zoals reeds hierboven gezegd: volledige echocardio.
– Als de testen voor IMHA negatief zijn en je dus geen duidelijke verklaring hebt voor die erge anemie en je hebt nog geen antwoord uit de bovenstaande testen dan zou ik ook beenmerg aanprikken bij deze kat voor cytologie en histopathologie
– FIV/FeLV zou ik zeker ook bij deze kat testen indien nog niet gebeurd
Deze kat zal ook best een bloedtransfusie krijgen. Ik zou heel duidelijk met deze eigenaar bespreken (vermoed ik dat je al gedaan hebt ;-)) dat de prognose voor deze kat echt helemaal niet goed is en dat de kans heel erg groot is dat deze kat het niet zal halen. Met een beperkt budget denk ik persoonlijk dat je beter voor euthanasie gaat bij een dergelijke patient .. Deze kat heeft echt intensieve zorgen nodig en het is belangrijk om te achterhalen wat er speelt zodat je weet of het nog de moeite is om voor deze kat te vechten.
Hou ons op de hoogte!!
Succes ermee!
Geert
-
Graag gedaan, Celia!
We komen er ook niet zo heel veel mee in contact he, dus logisch dat daar dan een laagje stof over komt te liggen 🙂
Succes ermee!
-
He Inge,
SORRY voor het late antwoord!!
Eerst en vooral wat telmisartan betreft: er zijn niet heel veel nieuwe studies beschikbaar over het gebruik van telmisartan bij katten met CKD. Op dit moment is de consensus eigenlijk nog steeds dat je telmisartan pas gaat inzetten wanneer er sprake is van 1) proteinurie (in dit geval aan een dosis van 1 mg/kg/dag) of 2) hypertensie die niet onder controle te krijgen is met amlodipine. Wanneer je telmisartan voor de behandeling van hypertensie inzet, is de dosis 2 mg/kg/dag. Ik heb er onlangs ook met Boehringer een heel gesprek over gehad en zij zweren uiteraard bij het gebruik van telmisartan ipv amlodipine. Als je het puur fysiologisch bekijkt dan hebben ze uiteraard ook een goed punt: bij katten met CKD is er bijna steeds sprake van een overactivatie van het RAAS systeem. Het idee is dat wanneer je enkel amlodipine gaat geven, je niets doet tegen dit overactieve RAAS systeem en dat het dus beter is om sowieso aan alle CKD katten ook telmisartan te geven. Maar zover dat ik het weet (en ik heb nu net nog even gekeken of er nog iets nieuws gepubliceerd is) zijn er geen studies waarbij ze gekeken hebben of het gebruik van telmisartan bij katten met CKD de levensduur verlengt. Dus, concreet, volgens de consensus op dit moment: wanneer een kat hypertensie heeft, ga je eerst amlodipine geven. Blijft de hypertensie persisteren dan geef je telmisartan erbij. Wat betreft de proteinurie: als de kat ook hypertens is dan behandel je eerst de hypertensie. Dit kan soms resulteren in het normaliseren van de proteinurie. Blijft die toch persisteren dan start je met telmisartan. En helaas kan ik je geen antwoord geven of alle katten met CKD nu het best toch al vroegtijdig op telmisartan geplaatst worden. Hopelijk in de toekomst meer duidelijkheid hierover!
Ten tweede wat niervoedingen betreft. Ja, er zijn in de laatste jaar weer heel wat veranderingen en nieuwe studies beschikbaar. In deze forum discussie praat ik meer over de meest recente guidelines ivm voeding voor nierpatienten: Nierdieet – Vragen Cursus: Chronische nierziekte, hyperthyroïdie en systemische hypertensie bij de kat – Online Vet Training
Ik ben momenteel bezig met de cursus over chronische nierziekte te updaten, zodat deze nieuwste zaken er ook bij staan!
Laat het zeker weten indien je nog vragen hebt!
Groetjes,
Geert
-
He Celia,
Mooi gevalletje!
Eerst en vooral wil ik je even aanraden (indien je dit nog niet gedaan hebt) om even de eerste 20 minuten van het deeltje over calcium en fosfor in de cursus – Practical Interpretation of Routine Blood Results` te bekijken: Calcium and phosphorus – Online Vet Training
Verder wil ik graag weten wat het fosforgehalte bij deze kat was? Het fosforgehalte kan ons helpen bij honden/katten met hypercalcemie aangezien je een normaal of hoog fosfor verwacht bij dieren met chronische nierziekte, dieren met idiopathische hypercalcemie, dieren met vit D intoxicatie en dieren met hypercalcemie tgv maligniteit. Terwijl het fosfor typisch laag normaal of verlaagd is bij dieren met hyperparathyroidie.
Qua mogelijke oorzaken bij deze kat zou ik vooral denken aan 1) idiopathische hypercalcemie (dit is de meest voorkomende oorzaak van hypercalcemie bij katten en gaat in veel gevallen met weinig tot geen klinische klachten gepaard) 2) Hyperparathyroidie (dit komt vooral voor bij oudere katten, maar is wel erg zeldzaam bij katten) 3) maligniteit (bv. een carcinoma in de longen, een multiple myeloma, een lymfoma) 4) vitamine D intoxicatie –> maar hier is meestal wel een typisch verhaal van dat het dier toegang heeft tot bepaalde zalven/medicijnen van de eigenaar (altijd goed om wel even na te vragen!)Hypercalcemie tgv chronische nierziekte zien we samen met idiopathische hypercalcemie ook heel vaak, maar dan verwacht je toch dat er sprake is van azotemie.
Wat ik nog zou aanraden bij deze kat:
1) RX thorax: dit zou ik zeker doen. De kat lijkt toch wel behoorlijk wat gewicht verloren te hebben, dus ik zou bij deze kat zeker en vast een maligniteit in de borstkas uitsluiten.
2) Als er ook maar iets verdacht uitziet op echo abdomen (en soms doe ik dit zelfs als er niets verdacht uitziet) ook evt fijne naaldsaspiraten van lever, milt en evt ook lymfeknopen (bv. perifere en/of mesenteriale lymfeknopen) om toch zeker een lymfoma uit te sluiten (ik heb al lymfoma gehaald uit NIET opgezette lymfeknopen van honden met hypercalcemie).
3) In de ideale wereld wil je geioniseerd calcium bepalen (dit is de biologisch actieve vorm van calcium), alsook het PTH, PTHrP en vitD. Je moet even goed navragen bij het labo hoe je hiervoor de stalen moet nemen. Helaas zijn dit behoorlijk dure testen, maar ze geven wel echt heel wat meer info. In alle gevallen van hypercalcemie MET UITZONDERING VAN hyperparathyroidie (primair of secundair tgv bv. nierziekte) verwacht je een laag PTH –> dit is omdat onder normale omstandigheden je gestegen calcium de PTH productie zal onderdrukken. Is het PTH normaal bij een dier met een gestegen geioniseerd calcium dan is dit ABNORMAAL en moet je denken aan hyperparathyroidie. Bij dieren met hypercalcemie tgv maligniteit kan het PTHrP gestegen zijn (niet altijd, maar als het PTHrP gestegen is ben je WEL ZEKER dat het om een maligniteit gaat).
4) Echo van de bijschildklieren (best door iemand die er ervaring mee heeft). In geval van primaire hyperparathyroidie ga je meestal een vergroting van 1 of beide bijschildklieren zien.
5) Ik zou ook nog een eiwit-creatinine ratio op de urine overwegen –> moest de kat een uitgesproken proteinurie hebben dan is een multiple myeloma ook nog mogelijk (wel zeer zeldzaam bij katten, dus het lijkt me minder waarschijnlijk).
Qua behandeling hangt het natuurlijk af van de onderliggende oorzaak. Wat betreft idiopathische hypercalcemie proberen we eerst te behandelen met dieet (maar meestal is dit niet voldoende). Als het dieet alleen niet voldoende is dan wordt meestal behandeld met bisfosfonaten (alendronaat). Ik verwijs graag even naar twee interessante artikelen (absolute aanrader om te lezen!) van Marc Peterson in verband met de behandeling van hypercalcemie bij katten:
Veel succes ermee en hou ons op de hoogte!!
Geert
-
Hi Vasilis,
Oh those coughing yorkies, don t you just love them 😉
I find it difficult to say something about the radiographs. First of all, because I am not a radiologist and secondly because the quality with being uploaded as a document is not so good. I would recommend you to sent them to Kaatje Kromhout (KROMHOUT MEDICAL IMAGING) She is an imager that interprets radiographs. It does not cost a lot and you get a written report. Of course, if the owner is motivated to go for a cardiac ultrasound then you could also just to that. That will of course give you the best idea about what is going on with the heart. What type of cough does this dog have? I assume that it is a loud non productive cough? If this is the case, together with the fact that it has been present for such a long time and considering the radiograph findings, I consider it most likely that this dog is coughing because of tracheal collapse. We can see already some collapse on the radiographs and we know that radiographs really can underestimate the degree of collapse. Of course, it is possible that this dog also has chronic bronchitis, but considering the young age, I consider that less likely. With tracheal collapse they can get an worsening of the coughing symptoms when they develop a secondary infection, so it is possible that the dog at this time has a concurrent infectious tracheobronchitis (usually in this case the coughing gets better with antibiotics). Ideally you would do the following in this case:
– Confirm the degree of tracheal collapse and figure out if it is only tracheal collapse or bronchial collapse as well by doing a fluoroscopic exam or by doing bronchoscopy. The advantage of bronchoscopy is that you could also do a BAL and take samples for cytology, culture, respiratory PCR panel, PCR for angiostrongylus.
– Do a cardiac ultrasound to evaluate the heart. I am pretty sure that the coughing is not coming from the heart, but it is important to know if this dog needs pimobendan. Pimobendan is only recommended in stage B2 and it can be very hard to determine based on a radiograph if a dog is in stage B2. I have attached the ACVIM guidelines regarding the treatment on MMVD. Please read page 5 and 6. They specifically write the following regarding using radiograhps to determine the stage: Although studies to identify reliable radiographic markers of StageB2 cardiac remodeling and enlargement in MMVD are underway,definitive criteria for the radiographic identification of this stageare currently not available. In the absence of echocardiographic measurements, clear radiographic evidence of cardiomegaly (eg, a“general breed”VHS≥11.5, or a comparable“breed-adjusted”VHS incases where breed-specific VHS normal values are available) or evidence of accelerating (increasing) interval change in radiographic or echocardiographic cardiac enlargement patterns42 can substitute for
quantitative echocardiography to identify Stage B2. (Class I, LOE:
expert opinion).If the owner is not motivated to do further diagnostics and the coughing is not improved (or improved, but the dog is still coughing a lot) then I would start the dog on steroid inhalant therapy (f.e. fluticasone), possibly in combination with a cough suppressant such as hydrocodone. I would then just have the radiographs be interpreted by Kaatje Kromhout and base your decision on to start pimobendan or not on her report. Also: it is not very difficult to check the LA:Ao ratio with a POCUS of the chest, so if someone in your clinic is comfortable doing a chest POCUS then you could also get a bit more info on at least the left atrium dimension by doing a POCUS.
Good luck!!
-
He Sofie,
Een interessant gevalletje!!!
Voor mij (en opgelet ik ben geen radioloog) tonen die rontgen foto s een diffuus interstitieel patroon of bronchointerstitieel. Dat is inderdaad niet onmiddellijk het patroon dat je zou verwachten bij congestief hartfalen (dan verwacht je een alveolair patroon en/of pleurale effusie). Evt zou het nog wel kunnen passen bij een chronische bronchitis/asthma.Een diffuus interstitieel patroon is iets dat je typisch kan zien bij schimmelinfecties (zoals blasto en histoplasma), maar normaal is de incubatieperiodes van die infecties vrij kort, dus het lijkt me hoogst onwaarschijnlijk dat dit om mycotische pneumonie gaat als deze kat ondertussen al 3 jaar in NL woont. Was deze kat ook een strikte binnenkat toen ze in de US woonde?? Want dat zou dan een schimmelinfectie ook minder waarschijnlijk maken. Een diffuus interstitieel patroon zou je ook bij longworm kunnen zien (maar zoals je zegt lijkt dat minder waarschijnlijk gezien het een oudere binnenkat is) en het kan ook voorkomen bij hartworm. Katjes met hartworm kunnen ook HARD (heartworm associated respiratory disease) ontwikkelen, maar doen dit meestal ook niet pas na 3 jaar. Maar goed, een chronische hartworm infectie zou ik wel niet volledig durven uitsluiten bij deze kat. Verder kan je zo n interstitieel patroon ook zien bij neoplasie zoals bv. lymfoma. Gezien de leeftijd van de kat vind ik dat zeker ook iets om aan te denken. En ik zou chronische bronchitis of asthma ook zeker niet durven uit te sluiten (soms tonen ze pas klachten op latere leeftijd).
Als dit gemotiveerde mensen zijn dan zou ik bespreken om ze evt door te sturen om toch wat verdere onderzoeken te laten uitvoeren. Zaken waarbij ik aan denk zijn:
– De RX foto s door een radioloog laten bekijken. Evt. kan je ze opsturen naar Kaatje Kromhout: KROMHOUT MEDICAL IMAGING Zij doet gewoon teleconsulten voor rontgen fotos en het kost echt niet veel (ik geloof nog geen 30 euro). Je ddx verandert nl afhankelijk van of het echt bronchointerstitieel is of eerder interstitieel.
– Echo van de borstkas –> om te kijken of er mogelijk kleine nodules tegen de borstwand aanzitten die je evt zou kunnen aanprikken voor cytologie. Kijk even wat een radioloog over de foto s zegt. Zegt deze dat er toch sprake is van een bronchiaal of alveolair patroon dan is een BAL heel nuttig. Is het een interstitieel patroon dan is BAL iets minder nuttig (omdat in dit geval de afwijkingen in het interstitium zitten) en zou het beter zijn als er ergens iets is dat je kan aanprikken voor cytologie en als dat niet lukt dan zou ik BAL doen. Ik vind zowel borstkas echo als bronchoscopie en BAL heel nuttig in dit soort gevalletjes,
– Om hartproblemen verder uit te sluiten: idealiter doe je echocardio. Indien daar geen geld voor is, zou je kunnen starten met een NT-pro-BNP. Als die niet gestegen is dan is het erg onwaarschijnlijk dat deze kat congestief hartfalen heeft. Hou er wel rekening mee dat het mogelijk is dat deze kat hyperthyroidie heeft (met dat hoog normale totale t4) en dat kan ook zorgen voor wat hypertrofie van myocard en voor een gestegen pro-BNP. Is Pro-BNP abnormaal dan zou ik sowieso ook echocardio aanraden. Met deze long foto s en het verhaal lijkt het mij zeer weinig waarschijnlijk dat de klachten het gevolg zijn van hartfalen, maar zeg nooit nooit 😉
– Ik zou nog een vrij T4 laten bepalen om na te gaan of deze kat mogelijk hyperthyroidie heeft. OPGELET: vrij T4 kan soms vals verhoogd zijn bij sommige niet schilkdkliergerelateerde aandoeningen. Als het niet overdreven verhoogd is (maar wel verhoogd) dan zou ik ook nog een TSH laten bepalen (zou bij een kat met hyperthyroidie onmeetbaar laag moeten zijn).
– Ik zou de kat toch ook voor hartworm testen. Bij katten kan het moeilijk zijn om hartworm aan te tonen dus idealiter doe je zowel een antigen als een antistoffen test (even navragen bij labo waar je dit kan laten doen voor katten).
– Ik denk dat een echo abdomen ook geen overbodige luxe is met dat er mogelijk toch ook sprake kan zijn van een neoplasie of een systemische infectie.
– Als de mensen niet zo gemotiveerd zijn en de radioloog vindt dat het beeld zou kunnen passen bij chronische bronchitis of asthma dan zou je ook kunnen proberen behandelen met fluticasone inhalatie (bv 125 mcg 1 puff twee keer per dag) therapie en kijken of dit de klachten verbetert.
Hopelijk zijn het mensen die gemotiveerd zijn!
Hou ons op de hoogte, want dit is wel een heel interessant gevalletje!
Geert
-
He Marina,
Een moeilijk gevalletje!! Ik denk dat het een heel verstandige keuze van je was om deze kat terug op antibiotica op te starten. Of Marboxyl de juiste keuze was dat zal je waarschijnlijk ondertussen wel weten (is de kat klinisch beter??) ;-).
Heb je toevallig ook een urineonderzoek bij deze kat gedaan voor ze aan het infuus ging? De vraag is in hoeverre dat de gestegen nierwaarden het gevolg waren van uitdroging (prerenaal) of nierschade (renaal). De eerste keer was haar USG behoorlijk hoog, waardoor het eerder om en prerenale azotemie ging, maar de tweede keer vond ik haar creatinine wel vrij hoog om puur prerenaal te zijn, dus ik vermoed dat er die tweede keer toch wel een renale component heeft meegespeeld. De reden waarom dat het belangrijk is om dat te weten, is omdat je bij pyelonefritis niet zo heel veel hebt dat je kan opvolgen, dus meestal wil ik bij deze katten gaan kijken of 1) ze klinisch beteren 2) afwijkingen in de hematologie verbeteren (de meeste dieren met pyelonefritis hebben leukocytose en neutrofilie) 3) evt afwijkingen in acute fase eiwitten (in katten SAA) beteren 4) de nierwaarden beteren 5) de cultuur op de urine negatief wordt. Als je ziet dat de kat klinisch beter en dat de labo afwijkingen verbeteren dan weet je dat de behandeling succesvol is (ook al toont het antibiogram dat de kiem maar intermediair gevoelig is voor de marbofloxacine). Is er geen klinische verbetering en/of verbetering van de labo afwijkingen dan kan je het beste een ander antibioticum kiezen (dat zou ik in dit geval dan toch doen op het antibiogram dat je hebt). De vraag bij deze kat gaat uiteraard zijn hoe lang je het beste behandelt?? En dat is heel moeilijk om te zeggen. In het verleden werd 4-6 weken aangeraden. Meer recent werd het advies aangepast voor een ACUTE pyelonefritis naar 10-14 dagen. Ik zou bij deze kat toch geneigd zijn om zeker 4 weken (en misschien zelfs 6 weken) te behandelen (omdat je al eens 2 weken hebt behandeld en het vermoedelijk is teruggekomen). Ik zou zeker ook TIJDENS de behandeling de cultuur op de urine herhalen en dan sowieso ook weer opnieuw nierwaarden, hematologie en urinecultuur 2 weken na het stoppen van de antibiotica.
Kijk ook hier even voor de ISCAD guidelines ivm behandeling van urineweginfecties: Leesmateriaal – Online Vet Training
Verder is de vraag ook of er hier mogelijk iets onderliggend speelt? Wat is het verhaal van deze kat? Iets van voorgeschiedenis van PUPD? Mogelijkheid dat ze FIV of FeLV heeft? Andere ziekte die mogelijk lijkt tot verminderde immuniteit? Kan je met beeldvorming iets van afwijkingen zien thv de nieren (bv. calcificaties ofzo)? Hoe zien de nieren er verder uit? Bij een jonge Britse korthaar kunnen we ook altijd aan evt FIP denken (vaak hebben ze dan grote nieren). Moest dit nog eens terugkomen dan zou ik zeker aanraden om volledig bloedonderzoek, FIV/FeLV, volledige echo abdomen (ergens een haard van infectie?) en evt RX thorax doen.
Hou je ons op de hoogte? Het is altijd fijn om te weten hoe het afloopt!
Groetjes,
Geert
-
Hi Vasilis,
I would also really like to hear what others have to say. I myself also do not have tons of experience with this drug. In Canada it is a similar situation as here. Vets are not allowed to administer the product and the people have to do it on their own. What I can share is a lecture that I followed at the ACVIM congress last year regarding GS-441524. I have attached the proceedings of this lecture.
It was interesting that in a larger study of 393 cats with FIP that were treated with the drug, the most important side effect was sores/wounds at injection site and that this was present in approximately 42% of all the cases. They showed some pictures of some pretty nasty skin sloughing in the presentation. Where did your owner inject the drug? Is this in the area where you see the loose skin? Could this saggy/loose skin eventually leed to sores or necrosis?? I honestly don t know and am very interested to see if this is going to progress in this cat or not. Please keep us posted!
What I would also recommend is that you go to one of the FB group s such as – Samen tegen FIP – and ask your question there as well. You could also contact Marjolein Fredrix (via Facebook). She is a vet that works a lot with GS-441524 and for sure would be able to tell you if this is something that she sees commonly or not.
Geert
-
He Saskia,
Is dit voor de eigenaars representatief voor al zijn aanvallen?? Of hebben ze dit bv gefilmd nadat hij een aanval heeft gedaan? Wat er op dit filmpje te zien is, is inderdaad niet een typische algemene epileptiforme aanval, maar soms kunnen ze wel in de post ictale fase alweer terug er wat meer bij zijn (niet meer buiten bewustzijn), maar nog wat beverig en zwak. Voor myastenia is het inderdaad niet typisch om dit eerder aanvalsgewijs te krijgen (daar knappen ze niet zomaar ineens weer helemaal van op), dus als het voor de eigenaar echt zo is dat hij een paar minuten iets van aanval krijgt en dan weer terug volledig normaal is (en als die aanval ook niet uitgelotk is door inspanning ofzo) dan lijkt myastenia mij weinig waarschijnlijk (je zou daar ook niet het urine verlies bij verwachten). Ik ben het wel met Joachim eens dat ik ook wel hartaandoeningen (meestal dan een vorm van arritmie) niet zou durven uitsluiten bij deze hond. Kan soms verdomd veel lijken op een epileptiforme aanval en ze kunnen er zeker ook urine bij verliezen en ze hoeven niet noodzakelijk tussenin klachten van uithoudingsintolerantie te vertonen. Zeker als dit filmpje voor de eigenaar mooi toont wat deze hond altijd doet tijdens een aanval dan zou ik een vorm van syncope ook niet volledig durven uitsluiten. Al moet ik daar ook wel bij zeggen dat ik wat het filmpje toont ook weer niet heel typisch vind voor een syncope ..
En het ras en de leeftijd passen natuurlijk wel ook mooi bij een mogelijke idiopathische epilepsie.
Wat ik wel even voor je wil doen (want uiteraard zijn Joachim en ik allebei geen neurologen) is even vragen of Sofie Bhatti haar input even wil geven. Voor hetzelfde geld zegt die onmiddellijk dat dit wel overduidelijk epilepsie is 😉 Ik ben daar heel voorzichtig in omdat ik zelf natuurlijk niet zo heel veel honden met epilepsie zie! Is dit het enige filmpje dat je hebt?Geert
-
He Gaelle,
SUPER vervelend wanneer dat gebeurt!! Ik heb dat helaas ook al voorgehad. Laatst een hondje gehad waarbij de sensor nog mooi ter plaatste zat, maar we vanaf dag 8 geen metingen meer kregen. Ik moet eerlijk zeggen dat het maar heeeeel zelden is dat je een sensor gedurende 14 dagen kan gebruiken. Ik ben al heel blij als ik gedurende 1 week metingen krijg. En ik leg het bij het begin heel duidelijk uit aan de eigenaar: als we zelf een curve moeten maken dan krijg je in het beste geval maar informatie van 1 dag of misschien twee dagen (en sowieso gedurende die dagen al heel wat minder info dan met een FreeStyle). Met een FreeStyle hopen we om toch minstens een paar dagen continue info te krijgen. Als we geluk hebben dan halen we er een week info uit en in uitzonderlijke gevallen soms zelfs nog wat langer. Ik zeg meestal dat elke dag extra (bovenop de eerste paar dagen) gewoon mooi meegenomen is. Ik krijg over het algemeen de beste resultaten (gedurende de langste tijd metingen) als ik de sensor in de halsstreek plaats (tussen schouderbladen of aan zijkant van hals met dan een verbandje erover). Ik gebruik ook HEEL VEEL lijm 😉
Ik hoor heel graag ook van anderen die de FreeStyle gebruiken, wat hun ervaringen ermee zijn! Ik heb je vraag daarom even gepost in het forum – moeilijke klinische cases – omdat dan meer mensen het zien!
Geert
-
He Inge,
Goeie vraag! Moeilijk om te beantwoorden 😉 De hypokalemie bij katten met CNZ is vermoedelijk een combinatie van 1) verlies van kalium via de urine tgv polyurie 2) verminderde opname van kalium via voeding tgv verminderde eetlust en verminderde absorptie in maagdarmkanaal en 3) secundair hyperaldosteronisme (activatie RAAS).
Over het algemeen kan je bij de meeste katje een goed resultaat bekomen met orale kalium supplementatie. Het wordt niet standaard aangeraden om voor hypokalemie een angiotensine receptor blocker (ARB) of ACE inhibitor te geven. In de ideale wereld zou je bij deze katjes het aldosterone gehalte in het bloed kunnen laten bepalen en als dit hoog normaal is (in aanwezigheid van hypokalemie) dan weet je dat er sprake is van hyperaldosteronisme. Sowieso OPGELET: kan er bij sommige katten ook sprake zijn van primair hyperaldosteronisme tgv tumor of hyperplasia van de bijnieren aanwezig zijn he. Bij deze katjes ga je meestal merken dat orale supplementatie NIET voldoende is. Deze dieren hebben vaak ook bijkomend systemische hypertensie. Als je een vermoeden zou hebben van primair hyperaldosteronisme dan is het sowieso aangeraden om het aldosteron gehalte te laten bepalen. Bij primair hyperaldosteronisme is het meestal gestegen al kan er wel overlap zijn met wat we zien bij katten met secundaire hyperaldosteronisme, dus niet altijd gemakkelijk om op basis van het aldosteron gehalte alleen het onderscheid tussen de twee te maken. Beeldvorming van de bijnieren kan dan bijkomende info geven.
Sorry, lang verhaal, maar hoe doe ik het nu bij katjes met CKD en hypokalemie?
– Als er geen sprake is van hypertensie en van proteinurie dan geef ik meestal geen ARB of ACEi en start ik ze op orale supplementatie. Reageren ze echt niet op de orale supplementatie dan meet ik aldosterone om toch zeker te zijn dat ik geen primair hyperaldosteronisme aan het missen ben.
– Als er sprake is van hypertensie en/of proteinurie dan zou ik bij deze dieren evt wel voor een ARB gaan. Al kan soms amlodipine voldoende zijn om de hypertensie te behandelen en soms kan je zien dat als eenmaal de hypertensie onder controle is dat de proteinurie ook onder controle is en dan zou je nog bijkomend orale kalium supplementatie kunnen geven voor de hypokalemie. Als ik moet kiezen tussen een ARB en een ACEi dan kies ik bij katten altijd voor een ARB (dus telmisartan).
Ik hoop dat we in de toekomst meer studies zullen krijgen die nagaan of het nuttig is om katten/honden met nierziekte standaard op bv. telmisartan te plaatsen. Ik weet dat de firma dat aanraadt, maar echt hard bewijs dat dit nuttig is, is er nog niet. Hopelijk in de toekomst daar meer over.
OPGELET: wees steeds zeer voorzichtig met een ARB of ACEi bij een uitgedroogde kat of een kat die in IRIS stadium IV (of eind III) zit, want in dit geval is er een groot risico dat de medicatie de GFR verder doet dalen en dat de azotemie verergert en/of dat ze hyperkalemie ontwikkelen.
Binnenkort wordt de CNZ bijscholing trouwens geupdate (ben er nu mee bezig) met het laatste van de afgelopen jaren.
Succes ermee!
Geert
-
He Sofie,
Oh nee, wat triestig!!! Ik vraag me af of er daar toch niet iets infectieus heeft gespeeld dat door de cortico s heeft kunnen opflakkeren … Vervelend dat je nooit met zekerheid zal weten wat er nu bij dit katje aan de hand was! Altijd zo frustrerend!
Heel erg bedankt om ons op de hoogte te houden!
Geert
-
He Inge, Ik werk heel graag met mirtazapine bij deze katten, dus mirataz is zeker een goede optie! Het zal de eetlust stimuleren, maar heeft ook een anti-emetisch effect.
Verder werk ik bij deze katten ook graag met cerenia. Soms moet je dit langdurig geven. Ik heb nog nooit problemen hiermee gezien wanneer je het langdurig geeft, maar ik weet dat het officieel maar geregistreerd staat voor 5 dagen. Ze hebben het ook meestal niet continu nodig. Als je zorgt dat hun hydratatie zo goed mogelijk blijft (desnoods subcutaan vocht thuis laten geven) en je werkt met mirataz dan hebben de meesten niet continue cerenia nodig. Moesten ze toch continue braken dan zou ik zeker ook even kijken dat er toch niet meer speelt (tenzij natuurlijk ze in IRIS stage III of IV zitten, maar als ze in een IRIS I of II zitten dan zou ik het heel raar vinden dat ze puur door hun nierziekte zoveel blijven braken en me afvragen of er toch niets bijkomend speelt).
Groetjes,
Geert
